Formulir Validasi Pkh 2017

Please download to get full document.

View again

of 2
492 views
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.

Download

Document Related
Document Description
Aaa
Document Share
Document Transcript
   6. Alamat 8. Nama KRT 5. Nama SLS I. PENGENALAN TEMPAT  1. Provinsi   10. Jumlah Keluarga 7. Nomor urut rumah tangga 9. Jumlah ART(dari PBDT2015.FKP Kolom (1)) ( .......................................... ) Tanda Tangan Pemeriksa Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur ( ......................................... ) Tanda Tangan Pencacah 1. Tanggal pencacahan : ..... ……… ......................Kode2. Nama pencacah : 3. Tanggal pemeriksaan : ..... ……… ......................Kode4. Nama pemeriksa : 2. Kabupaten/Kota *)  3. Kecamatan 4. Desa/Kelurahan/Nagari *)   1. Provinsi Pilihan : Pengesahan Bank ( ......................................) Tanggal Bulan TahunTanggal Bulan Tahun a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu Perlindungan Sosial (KPS) c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS Kesehatan/Jamkesmasb. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa Miskin (BSM)1. Ya 2. Tidak 3. Ya 4. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 3. Ya 4. Tidak d. BPJS Kesehatan peserta mandiri3. Ya 4. Tidak e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan1. Ya 2. Tidak 3. Ya 4. Tidak a.b.c.d.e.g.f.h.2. Tidak i.i. Kredit Usaha Rakyat (KUR)1. Ya Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN III. PENGURUS   f. Asuransi kesehatan lainnya g. Program Keluarga Harapan (PKH)h. Beras untuk orang miskin (Raskin) NIK: Nama Sesuai KTP : Nama ibu kandung: Alamat:  RT/RW: /Tempat Lahir Tanggal Lahir ProvinsiKabupatenKecamatanKelurahan :::::: [dd/mm/yyyy].................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................. .................................................................................. Status Keluarga Ini:1. Apakah Keluarga ini tidak ditemukan ?2. Apakah Keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?3. Apakah Keluarga ini adalah data ganda ?4. Apakah Keluarga ini sudah sejahtera ?5. Apakah Keluarga ini tidak memiliki komponen PKH?6. Apakah Keluarga ini eligible dan bukan data error ? Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar, dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden IV. KOMPLEMENTARITAS CATATAN HALAMAN 1 TAHUN : 2017 NO PESERTA :   NOMOR KK : FORMULIR VALIDASI  Kode Kolom 8 Status perkawinan: 1. Belum kawin2. Kawin/nikah 3. Cerai hidup4. Cerai mati Kode Kolom 13 Jenis cacat: 00. Tidak cacat01. Tuna daksa/ cacat tubuh02. Tuna netra/buta03. Tuna rungu04. Tuna wicara05. Tuna rungu & wicara06. Tuna netra & cacat tubuh07. Tuna netra, rungu, & wicara Kode Kolom 3 Hubungan dengan kepala rumah tangga: 1. Kepala rumah tangga2. Istri/suami 3. Anak4. Menantu5. Cucu6. Orang tua/ mertua7. Pembantu ruta8. Lainnya Kode Kolom 9 Kepemilikan akta/buku nikah atau akta cerai: 0. Tidak1. Ya, dapat ditunjukkan2. Ya, tidak dapat ditunjukkan Kode Kolom 5 Hubungan dengan kepala keluarga: 1. Kepala keluarga2. Istri/suami 3. Anak4. Menantu5. Cucu6. Orang tua/ mertua7. Pembantu ruta8. Lainnya (1)(2)   No. UrutNAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA (Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) (3)(4)(5)(6)(7)   Hubungan dengan kepala rumah tanggaNomor urut keluargaHubungan dengan kepala keluargaJenis kelaminUmur  (Tahun) (8) Status perkawinan (Isikan KODE)(Isikan KODE)(Isikan KODE)   (18)(20)   Ijazah tertinggi yang dimiliki Lapangan usaha dari pekerjaan utama (Isikan KODE) (11)(12)(19)   Kepemilikan kartu identitas  0. Tidak memiliki 1. Akta Kelahiran 2. Kartu Pelajar  4. KTP 8. SIM(Jumlahkan KODE yang Sesuai) UNTUK WANITA USIA 10-49 TAHUN dan KOL (8) = 2Status kehamilan   1. Ya 2. Tidak (13)(14)(15)   Jenis cacatPenyakit kronis/menahun (Isikan KODE)(Isikan KODE)(Isikan KODE) (10) Tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) di rumah tangga ini  1. Ya 2. Tidak   1.2.3.4.5.6.7.8.9.10. (Isikan KODE) 1. Laki- laki2. Perem- puan NIK:Nama: ………………………………………………………………………………… ..NIK:Nama: ………………………………………………………………………………… ..NIK:Nama: ………………………………………………………………………………… ..NIK:Nama: ………………………………………………………………………………… ..NIK:Nama: ………………………………………………………………………………… ..NIK:Nama: ………………………………………………………………………………… ..NIK:Nama: ………………………………………………………………………………… ..NIK:Nama: ………………………………………………………………………………… ..NIK:Nama: ………………………………………………………………………………… .. (9)   JIKA KOL (8) =2 atau 3 ,Kepe-milikan akta/buku nikah atau akta cerai  (Isikan KODE) (17) Kelas tertinggi yang pernah/sedang diduduki (Isikan KODE)   (16) Jenjang dan  jenis pendidikan tertinggi yang pernah/ sedang diduduki (Isikan KODE)   JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2 (21) Status kedudukan dalam pekerjaan utama (Isikan KODE)   Bekerja/membantu bekerja selama seminggu yang lalu  1. Ya, .... jam 2. Tidak Stop 08. Tuna rungu, wicara, & cacat tubuh09. Tuna rungu, wicara, netra, & cacat tubuh10. Cacat mental retardasi11. Mantan penderita gangguan jiwa12. Cacat fisik & mental Kode Kolom 21 Status kedudukan dalam pekerjaan utama:  1. Berusaha sendiri 2. Berusaha dibantu buruh tidak tetap/tidak dibayar  3. Berusaha dibantu buruh tetap/dibayar  4. Buruh/karyawan/pegawai swasta 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/anggota legislatif 6. Pekerja bebas pertanian 7. Pekerja bebas non-pertanian 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar   Kode Kolom 15  Partisipasi sekolah:  0. Tidak/belum pernah sekolah 1. Masih sekolah 2. Tidak bersekolah lagi Kode Kolom 20 Lapangan usaha dari pekerjaan utama: 1. Pertanian tanaman padi & palawija2. Hortikultura3. Perkebunan4. Perikanan tangkap5. Perikanan budidaya6. Peternakan7. Kehutanan & pertanian lainnya8. Pertambangan/penggalian9. Industri pengolahan10. Listrik dan gas11. Bangunan/konstruksi Kode Kolom 14 Penyakit kronis/menahun:  0. Tidak Ada 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) 2. Rematik 3. Asma 4. Masalah jantung 5. Diabetes (kencing manis) 6. Tuberculosis (TBC) 7. Stroke 8. Kanker atau tumor ganas 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, dan sejenisnya) Kode Kolom 16 Jenjang dan jenis pendidikan tertinggi yang pernah/ sedang diduduki: 01. SD/SDLB02. Paket A03. M. Ibtidaiyah04. SMP/SMPLB05. Paket B06. M. Tsanawiyah07. SMA/SMK/SMALB08. Paket C09. M. Aliyah10. Perguruan tinggi Kode Kolom 17 Kelas tertinggi yang pernah/sedang diduduki: 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) Kode Kolom 18 Ijazah tertinggi yang dimiliki: 0. Tidak punya ijazah 1. SD/sederajat 2. SMP/ sederajat3. SMA/ sederajat 4. D1/D2/D35. D4/S16. S2/S3 ////////// Partisipasi sekolah (Isikan KODE) UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS 12. Perdagangan13. Hotel & rumah makan14. Transportasi & pergudangan15. Informasi & komunikasi16. Keuangan & asuransi17. Jasa pendidikan18. Jasa kesehatan19. Jasa kemasyarakatan, pemerintahan & perorangan20. Pemulung21. Lainnya Nama: ………………………………………………………………………………… ..NIK:   I. ANGGOTA KELUARGA HALAMAN 2
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks