Formulir-Pengajuan-Klaim1 jasa raharja.pdf

Please download to get full document.

View again

of 3
503 views
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.

Download

Document Related
Document Description
DIBERIKAN DENGAN CUMA - CUMA FORMULIR PENGAJUAN SANTUNAN (Di isi oleh pengaju Korban/Ahliwaris Korban) I Bertanda tangan dibawah ini, saya : N a ma : Umur :
Document Share
Document Transcript
    FORMULIR PENGAJUAN   SANTUNAN (Di isi oleh pengaju Korban/Ahliwaris Korban) I Bertanda tangan dibawah ini, saya :  N a m a : Umur : Tahun. Pekerjaan : Hubungan dengan korban : Alamat lengkap dan No.Telp. : Mengajukan berkas santunan : Meninggal Dunia di TKP Luka-Luka Cacat Tetap Luka-Luka + Meninggal Dinia Luka-luka   +   Cacat Tetap Akibat kecelakaan lalu lintas terjadi pada Hari………….. tanggal …………..……….. Jam …….……... Tempat kejadian kecelakaan di ………………………………………………………………………………….  Atas Nama korban : Jenis kelamin & Status : Laki-laki Perempuan Janda Duda Nikah Belum Nikah Umur/Tanggal lahir : Pekerjaan :` Alamat lengkap & NoTelp. : Akibat dari : Kendaraan Angkutan Umum (Darat/Laut/Penyeberangan/Udara) Tabrakan 2 (dua) Kendaraan atau Lebih Kendaraan Bermotor dengan Pejalan Kaki/Penyeberang Jalan Tabrak Lari Tertabrak Kereta Api Kecelakaan Tunggal bukan angkutan umum Kecelakaan bukan akibat dari kendaraan bermotor Saat terjadi kecelakaan sebagai : Pengemudi Angkutan Umum Kernet Penumpang Angkutan Umum Penumpang Bukan Angkutan Umum Pilot/Nahkoda/Masinis Kru Pswt Udara/ABK/Kru Kereta Api Pengendara KBS/TNI/POLRI Pembonceng Pejalan Kaki/Penyeberang jalan Pengendara/penumpang Kendaraan Tidak Bermotor. Jenis kendaraan yang terlibat /penyebab kecelakaan : Sepeda Motor Sedan Jeep Mini Bus Bus Pick Up Truck Ambulance Traktor Kendaraan bermotor Roda Tiga Kendaraan bermotor milik ABRI Kereta Api Kendaraan tidak bermotor II Persyaratan pengajuan santunan yang dilampirkan : Asli Keterangan Kesehatan Korban dari Dokter Rumah Sakit/Puskesmas yang merawat. Asli Keterangan Ahli waris dari Kepala Desa/Kelurahan domisili Ahliwaris korban. Asli Kuitansi biaya rawatan korban dari Dokter/Rumah Sakit/Puskesmas Asli Kuitansi Pembelian Obat di Apotek sesuai resep Dokter yang merawat korban Foto Copy Identistas Korban/Ahliwaris korban sesuai asli surat yang diajukan : KTP/Identitas lain berlaku Surat Nikah Akta Kelahiran Kartu Keluarga Keterangan lain diperlukan  sebagai bukti Identitas korban/Ahliw aris : …………………………………………   Demikian permohonan santunan saya ajukan, kiranya dapat diproses sesuai ketententuan yang berlaku. …………………. , …………………………..   Diterima Yang Mengajukan Pada Tanggal, ………………………… Tanda Tangan / Cap Jempol   ………………………………  Petugas jasa Raharja  Nama Jelas ……………….  Catatan : Beri Tanda X (kali) sesuai pernyataan Anda. DIBERIKAN DENGAN CUMA   - CUMA Dengan ini saya menyatakan, bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada PT.Jasa Raharja(Persero) dalam rangka pengajuan santunan adalah benar. Apabila dikemudian hari terbukti tidak  benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai ketentuan hukum yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua santunan yang telah saya terima.    KETERANGAN KESEHATAN KORBAN AKIBAT KECELAKAAN (Diisi oleh Rumah Sakit/Puskemas yang merawat) 1.   Yang bertanda tangan dibawah ini :  N a m a : Dari Rumah Sakit / Puskesmas / Balai Pengobatan : Milik : Pemerintah Swasta A l a m a t : Menerangkan bahwa pada tanggal ……………………………… telah memeriksa korban akibat Kecelakaan   ………………………………………………………………………..  Atas Nama : Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Umur : Thn. A l a m a t : Keadaan korban : Meninggal Dunia Luka Berat Luka Ringan Cacat Tetap 2. Penjelasan   keadaan korban : a. Cedera yang diderita korban :  b. Penyakit yang diderita  (Diagnosa) : c. Tindakan pertolongan yang telah/akan dilakukan terhadap korban : Tindakan Pertolongan Tempat Waktu - Pertolongan pertama - Tindakan operasi - Perawatan - Berobat jalan - Dirujuk di di di di ke Tanggal s.d. Tanggal s.d. Tanggal s.d. Tanggal s.d. Tanggal Penjelasan singkat tindakan operasi  : Dengan mengingat sumpah jabatan, Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, Di ……………………………………………. Tanggal ……………………………………..  Tanda tangan dan cap Pejabat/Instansi Yang berwenang, (Nama dan Jabatan ……………….)  Berikan tanda  ( √ ) Formulir ini disediakan secara Cuma-Cuma oleh PT.Jasa Raharja (Persero)    KETERANGAN AHLIWARIS ( Diisi oleh Pamongpraja atau yang berwenang lainnya apabila korban meninggal dunia) 1. Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama  : Jabatan : Menerangkan bahwa nama pada point 3 (tiga) benar sebagai ahliwaris korban pada point 2 (dua) dengan keterangan masing-masing sebagaimana dibawah ini : 2. Identitas Korban :  Nama : Jenis kelamin :   Laki-laki   Perempuan Umur/tanggal lahir : Status pernikahan :   Nikah   Janda   Duda   Belum Nikah Alamat : 3. Ahliwaris Korban :  Nama : Hubungan dengan korban :   Janda/Duda   Anak   Orang tua Umur/tanggal lahir : Alamat  : Surat Nikah/ Akte Kelahiran /Kartu Keluarga : No. Tanggal Dikeluarkan di : Kartu Tanda Penduduk : No. Tanggal Dikeluarkan di : Dengan mengingat sumpah jabatan, Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, di .....................................................…. tanggal ...............................………………..  Tanda tangan dan cap Pejabat/Instansi Yang berwenang, (Nama dan Jabatan ...............)   Berikan tanda ( √ ) Formulir ini disediakan secara Cuma-Cuma oleh PT.Jasa Raharja (Persero)
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks